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正文：

京醫(yī)保發(fā)〔2023〕19號

各區(qū)醫(yī)療保障局、北京經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)社會事業(yè)局，各有關定點醫(yī)療機構(gòu)：

為充分發(fā)揮CHS-DRG付費改革對醫(yī)療機構(gòu)使用帶量采購耗材的導向作用，發(fā)揮政策協(xié)同效應，合理兌現(xiàn)臨床價值，經(jīng)研究，決定在本市推行DRG付費和帶量采購聯(lián)動管理工作（以下簡稱“DRG聯(lián)動采購”）?，F(xiàn)就有關問題通知如下：

一、實際付費

（一）實施范圍：在城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員范圍內(nèi)，將第一批DRG聯(lián)動采購耗材涉及的腦血管介入治療，伴嚴重并發(fā)癥或合并癥（BE21）等4個CHS-DRG相關分組（附件1-3），在全市定點醫(yī)療機構(gòu)推行實際付費。

（二）支付標準：按照現(xiàn)行我市CHS-DRG分組方案執(zhí)行，首個采購年不調(diào)整支付標準，次年起根據(jù)實際運行情況動態(tài)調(diào)整支付標準（附件4）。

二、結(jié)余留用

DRG聯(lián)動采購涉及的主要DRG病組，在全市范圍內(nèi)推行實際付費，不因產(chǎn)品降價而降低病組支付標準，并根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)是否使用中選產(chǎn)品、任務量完成情況等給予不同DRG結(jié)余獎勵政策，即參與報量的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的病例，使用中選產(chǎn)品，任務量以內(nèi)DRG結(jié)余100%留用，任務量以外DRG結(jié)余70%留用，使用未中選產(chǎn)品，DRG結(jié)余50%留用，任務量完成情況納入總額預算（BJ-GBI）質(zhì)量評價考核工作；未參與報量的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的病例，使用DRG聯(lián)動采購類產(chǎn)品，DRG結(jié)余50%留用。針對同一份病例既使用中選產(chǎn)品又使用非中選產(chǎn)品，或既使用任務量內(nèi)產(chǎn)品又使用任務量外產(chǎn)品等特殊情況結(jié)余比例就低留用。

三、工作要求

（一）強化激勵約束。各定點醫(yī)療機構(gòu)要高度重視，加強內(nèi)部管理，完善內(nèi)部考核辦法，將醫(yī)保激勵政策傳導至醫(yī)務人員，鼓勵合理、優(yōu)先使用中選產(chǎn)品，保障參保人員就醫(yī)權(quán)益。

（二）規(guī)范臨床行為。各定點醫(yī)療機構(gòu)應嚴格規(guī)范醫(yī)療服務行為，確保醫(yī)療安全和服務質(zhì)量，嚴格執(zhí)行患者入院和出院標準及診療規(guī)范，不得拒收、推諉危重患者；不得降低服務質(zhì)量，不得要求未達出院標準的患者提前出院；嚴禁分解住院、診斷及手術操作編碼升級等違規(guī)現(xiàn)象。

（三）確保數(shù)據(jù)質(zhì)量。各醫(yī)療機構(gòu)要規(guī)范基礎數(shù)據(jù)使用和采集，加強數(shù)據(jù)質(zhì)量控制，確保醫(yī)療保障基金結(jié)算清單（或住院病案首頁）與醫(yī)療服務明細等信息及時、規(guī)范、完整、準確填報并上傳。

本通知自2023年12月15日起執(zhí)行。全市推廣的29個集采病組此后發(fā)生的病例，按DRG聯(lián)動采購的結(jié)余留用政策執(zhí)行。

附件：1.腦血管介入治療（BE21、BE25）手術操作名稱及代碼

? ? ? ? ? 2.經(jīng)皮心臟消融術伴房顫和/或房撲（FL19）主要診斷、手術操作名稱及代碼

? ? ? ? ? 3.經(jīng)皮心臟消融術除房撲、房顫外其他心律失常（FL29）手術操作名稱及代碼

? ? ? ? ? 4.相關病組支付標準

北京市醫(yī)療保障局

2023年12月4日