基本信息

《關(guān)于規(guī)范全市城鄉(xiāng)居民

基本醫(yī)療保險門診慢特病保障制度的通知

（征求意見稿）》公開征求意見

為貫徹落實《關(guān)于印發(fā)山西省推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌方案的通知》（晉政辦發(fā)〔***〕***號）和《關(guān)于統(tǒng)一規(guī)范全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢特病保障制度的通知》（晉醫(yī)保發(fā)〔***〕***號），進一步規(guī)范全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢特病保障制度，結(jié)合我市工作實際，我們研究起草了《關(guān)于規(guī)范全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢特病保障制度的通知（征求意見稿）》，現(xiàn)向社會公開征求意見。公眾可以書面或電子郵件的形式向我局反饋意見，意見反饋截止日期為***年***月***日***:***。

電子郵箱：***

通訊地址：太原市萬柏林區(qū)望景路***號太原市醫(yī)療保障局，郵編：***

太原市醫(yī)療保障局

***年***月9日

關(guān)于規(guī)范全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險

門診慢特病保障制度的通知

（征求意見稿）

各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局、財政局、衛(wèi)生健康局，市醫(yī)療保險管理服務中心，各有關(guān)單位：

為貫徹落實《關(guān)于印發(fā)山西省推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌方案的通知》（晉政辦發(fā)〔***〕***號）和《關(guān)于統(tǒng)一規(guī)范全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢特病保障制度的通知》（晉醫(yī)保發(fā)〔***〕***號），進一步規(guī)范全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民基本醫(yī)?！保╅T診慢特病保障制度，結(jié)合我市工作實際，現(xiàn)就有關(guān)事項通知如下。

一、統(tǒng)一保障制度

（一）統(tǒng)一病種范圍和認定標準。按照晉醫(yī)保發(fā)〔***〕***號要求，執(zhí)行全省統(tǒng)一的***種門診慢特病病種和相應的準入（退出）標準（見附件）。門診慢特病分為門診特殊疾病和門診慢性病。1.門診特殊疾病。包括惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、血友病、尿毒癥透析、結(jié)核病、重性精神疾?。òň穹至寻Y、雙相障礙、妄想性障礙、分裂情感性障礙、癲癇性精神病、重度以上精神發(fā)育遲滯）、再生障礙性貧血（慢性）、原發(fā)性骨髓纖維化、真性紅細胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥和免疫性血小板減少癥（原發(fā)性）***個病種。

2.門診慢性病。包括糖尿病（合并嚴重并發(fā)癥）、甲狀腺功能減退（亢進）癥、腎病綜合征（原發(fā)性）、慢性腎功能不全（慢性腎疾病***期）、肝硬化（失代償期）、炎癥性腸病、脈管炎、股骨頭壞死、慢性骨髓炎（化膿性）、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、肺源性心臟病、高血壓3級（極高危）、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心臟瓣膜?。ㄆ髻|(zhì)性）、慢性心力衰竭、病毒性肝炎（慢性）、重癥肌無力、阿爾茨海默病、癲癇、肝豆狀核變性、腦血管病后遺癥、帕金森病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病、干燥綜合征(舍格倫)、類風濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化癥、白癜風、銀屑病、氟骨病、大骨節(jié)病、克山病***個病種。

（二）統(tǒng)一基金支付范圍。門診慢特病醫(yī)?；鹬Ц斗秶ㄅc認定病種相關(guān)且符合基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務項目目錄的藥品（西藥、中成藥、中藥飲片及院內(nèi)制劑）、檢查、檢驗、治療及醫(yī)用耗材等醫(yī)療費用。納入“雙通道”管理的藥品按照“雙通道”藥品支付政策執(zhí)行。與門診慢特病病種臨床診療規(guī)范不相符的費用不得納入門診慢特病支付范圍，門診慢特病相關(guān)基金監(jiān)管規(guī)定參照住院執(zhí)行。

（三）統(tǒng)一互斥病種。尿毒癥透析和器官移植抗排異治療（腎移植）、慢性腎功能不全和尿毒癥透析或器官移植抗排異治療（腎移植）、腎病綜合征（原發(fā)性）和尿毒癥透析或器官移植抗排異治療（腎移植）、肝硬化（失代償期）和器官移植抗排異治療（肝移植）、肝硬化（失代償期）和病毒性肝炎、原發(fā)性骨髓纖維化和惡性腫瘤（急性白血?。?、肺源性心臟病和慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘和慢性阻塞性肺疾病不可同時享受待遇。移植器官再次出現(xiàn)相關(guān)病情且符合門診慢特病標準的，可再次申請。

（四）逐步統(tǒng)一待遇標準。按照全省統(tǒng)一待遇標準，制定太原市門診慢特病居民基本醫(yī)保待遇標準（以下簡稱現(xiàn)待遇標準）：門診慢特病不設起付標準，乙類項目按住院政策規(guī)定執(zhí)行先行自付，符合政策規(guī)定的門診醫(yī)療費用由居民基本醫(yī)保基金支付***%；門診特殊疾病參照住院管理，不單獨設置年度支付限額；門診慢性病按病種設置月度支付限額。

按照“老人老辦法、新人新辦法”原則，現(xiàn)待遇標準實施前已準入的門診慢特病患者，新納入門診特殊疾病管理的“再生障礙性貧血（慢性）”和“免疫性血小板減少癥（原發(fā)性）”以及新納入門診慢性病管理的“肺源性心臟病”按照現(xiàn)待遇標準執(zhí)行，其余***個病種均繼續(xù)按原待遇標準執(zhí)行，至***年年底前逐步過渡到現(xiàn)待遇標準，有關(guān)過渡政策另行發(fā)文明確?，F(xiàn)待遇標準實施后新準入的門診慢特病患者（含重新認定患者、省內(nèi)互認患者、職工醫(yī)保轉(zhuǎn)居民醫(yī)保患者），***個病種均按現(xiàn)待遇標準執(zhí)行。

門診慢特病醫(yī)療費用經(jīng)居民基本醫(yī)保報銷后，政策范圍內(nèi)個人自付費用按規(guī)定納入居民大病保險、醫(yī)療救助保障范圍，居民大病保險待遇標準和醫(yī)療救助待遇標準均按照原政策執(zhí)行。門診慢特病支付額度納入居民基本醫(yī)?；?、居民大病保險資金以及相應醫(yī)療救助資金年度最高支付限額計算。

同時患有多個門診慢特病的，除互斥病種外，按以下原則享受待遇：多個病種均為門診特殊疾病的，累計按照居民基本醫(yī)保和居民大病保險統(tǒng)籌基金以及相應醫(yī)療救助資金年度最高支付限額執(zhí)行；多個病種均為門診慢性病的，在待遇水平最高病種限額的基礎上，其他病種按照其限額標準的***％執(zhí)行；多個病種同時包括門診特殊疾病、門診慢性病的，門診特殊疾病累計按照居民基本醫(yī)保和居民大病保險統(tǒng)籌基金以及相應醫(yī)療救助資金年度最高支付限額執(zhí)行，一種門診慢性病的按該病種最高支付限額執(zhí)行，有多個門診慢性病的按照前一條執(zhí)行?，F(xiàn)待遇標準實施前已準入的門診慢特病患者，在現(xiàn)待遇標準實施后準入其他病種的，所患全部門診慢特病均按照現(xiàn)待遇標準執(zhí)行，并按照以上原則享受待遇。

二、優(yōu)化經(jīng)辦服務

市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要優(yōu)化經(jīng)辦流程，精簡申報材料，縮短辦理時限，方便參保群眾及時便捷申辦門診慢特病待遇。門診慢特病受理到辦結(jié)時限不超過***個工作日，惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、尿毒癥透析等診斷明確、易于鑒定的門診慢特病病種，應隨時受理，及時辦結(jié)。要加強對門診慢特病定點醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)議管理，協(xié)議中要明確門診慢特病定點醫(yī)療機構(gòu)的義務與違約責任，促進醫(yī)療機構(gòu)高效提供慢特病醫(yī)藥服務、合理規(guī)范使用醫(yī)?；稹Ｒ凑铡蛾P(guān)于穩(wěn)妥有序擴大跨省直接結(jié)算門診慢特病病種范圍的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔***〕***號）要求和全省有關(guān)工作部署，積極完善異地就醫(yī)結(jié)算平臺，有序擴大異地就醫(yī)直接結(jié)算病種范圍，為參保群眾提供便捷高效的服務。要按照《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢特病網(wǎng)上申請認定工作的通知》（晉醫(yī)保函〔***〕***號）要求，積極開展門診慢特病網(wǎng)上申請、鑒定，提升申辦效率。門診慢特病具體經(jīng)辦服務規(guī)程由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)另行制定。

三、加強基金監(jiān)管全市各級醫(yī)保部門要強化門診慢特病資格認定、規(guī)范診療、合理使用醫(yī)?；鸬确矫娴呢熑?，加強日常管理和監(jiān)督檢查。

（一）嚴格認定管理。具有門診慢特病認定資格的定點醫(yī)療機構(gòu)，要健全完善門診慢特病內(nèi)部管理制度。醫(yī)保部門對認定中弄虛作假的專家，取消門診慢特病鑒定專家資格，并根據(jù)醫(yī)保醫(yī)師管理有關(guān)規(guī)定處理；對認定中以權(quán)謀私的工作人員或以欺詐、偽造證明材料以及其他手段騙取門診慢特病待遇的參?；颊?，按《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》有關(guān)規(guī)定處理。（二）加強費用審核。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要加強門診慢特病的醫(yī)療費用審核，充分利用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)實現(xiàn)醫(yī)療費用初審全覆蓋，并不斷提高復審抽查比例。監(jiān)督各定點醫(yī)療機構(gòu)嚴格執(zhí)行臨床診療規(guī)范和醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。對超范圍診療用藥等不合理費用，在結(jié)算時予以扣減，并按協(xié)議規(guī)定予以處罰。（三）規(guī)范醫(yī)藥服務。門診慢特病醫(yī)藥服務實行定點管理，由納入醫(yī)保定點的一級及以上醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔，具備享受門診特殊疾病待遇資格的參?；颊撸瑧獜闹羞x定一所二級及以上醫(yī)療機構(gòu)享受待遇。定點醫(yī)療機構(gòu)應嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策和服務協(xié)議規(guī)定，醫(yī)保醫(yī)師應合理診療、合理用藥，嚴禁超劑量、超范圍開具處方等違規(guī)行為。同時，定點醫(yī)療機構(gòu)要為參保人員妥善保存病歷、處方、購藥記錄等資料，做到診療、處方、交易、配送可追溯、可監(jiān)管。

（四）嚴查違規(guī)行為。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要將門診慢特病管理納入定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理，定期或不定期通過稽核、檢查、復審等方式加強日常管理和監(jiān)督檢查，要進一步完善智能監(jiān)控規(guī)則，定期開展監(jiān)督檢查，嚴厲打擊套取、騙取醫(yī)?；鹦袨?。對違反門診慢特病管理規(guī)定套取騙取醫(yī)?；鸬?，要依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法律法規(guī)嚴肅處理；構(gòu)成犯罪的，移交司法機關(guān)處理。

四、強化組織保障

（一）加強組織領導。統(tǒng)一規(guī)范居民基本醫(yī)保門診慢特病保障制度政策性強，涉及廣大參保群眾的切身利益，全市醫(yī)保部門要提高政治站位，加強組織領導，確保政策順利實施、待遇落實到位。

（二）強化部門協(xié)同。建立健全部門協(xié)同機制，加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，形成工作合力。醫(yī)保部門牽頭制定全市門診慢特病政策和經(jīng)辦規(guī)程，根據(jù)運行實際逐步過渡至全省統(tǒng)一的門診慢特病待遇標準，并建立門診慢特病基金支出動態(tài)監(jiān)測機制，加強醫(yī)保基金監(jiān)督管理。財政部門要依職責對門診慢特病醫(yī)保基金使用管理情況實施監(jiān)督。衛(wèi)生健康部門要指導定點醫(yī)療機構(gòu)加強就醫(yī)服務，加強慢特病常用藥品配備，定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴格按照診療規(guī)范對癥施治、合理用藥，要加強對慢特病患者的健康教育和健康管理；接診醫(yī)師根據(jù)慢特病特點及診療需要，可為符合條件的患者開具***周的長期處方。

（三）注重宣傳引導。全市各級醫(yī)保部門要創(chuàng)新宣傳方式，豐富宣傳手段，廣泛開展宣傳。要通過多種渠道、多種方式做好政策解讀，及時回應群眾關(guān)切，合理引導社會預期，營造良好輿論氛圍，推動門診慢特病政策平穩(wěn)實施。要妥善處理政策實施中出現(xiàn)的問題，遇到重大問題要及時向市醫(yī)保局報告。

職工基本醫(yī)保同步執(zhí)行本通知規(guī)定的門診慢特病病種范圍、準入退出標準和基金支付范圍，新納入門診特殊疾病管理的“再生障礙性貧血（慢性）”和“免疫性血小板減少癥（原發(fā)性）”2個病種按照現(xiàn)行非定額門診慢特病待遇標準執(zhí)行；新納入門診慢性病管理的“肺源性心臟病”，支付限額暫定為居民基本醫(yī)保支付限額；將“腦血管病后遺癥”、“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”、“氟骨病”3個門診慢性病病種支付限額暫調(diào)整為相應居民基本醫(yī)保支付限額，其余職工基本醫(yī)保門診慢特病待遇標準按照原政策執(zhí)行。職工大額醫(yī)療費用補助和公務員醫(yī)療費用補助門診慢特病待遇標準均按照原政策執(zhí)行。

本通知自***年1月1日起實施，有效期3年。此前有關(guān)規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準。

附件：太原市門診慢特病病種范圍、準入（退出）標準及居民基本醫(yī)保待遇標準

太原市醫(yī)療保障局太原市財政局

太原市衛(wèi)生健康委員會

***年***月日

（此件主動公開）