根據(jù)省醫(yī)療保障局對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的工作要求，結(jié)合定安縣實(shí)際，計(jì)劃在全縣開展***年醫(yī)療保障基金監(jiān)管專項(xiàng)檢查，擬比選有專業(yè)資質(zhì)和優(yōu)質(zhì)服務(wù)能力的第三方機(jī)構(gòu)參與醫(yī)保基金檢查?，F(xiàn)公告如下：

一、牽頭單位

定安縣醫(yī)療保障局

二、檢查范圍

核心檢查對(duì)象：定安縣區(qū)域內(nèi)***家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)

大數(shù)據(jù)分析覆蓋：全縣所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（含村衛(wèi)生室）

三、具體內(nèi)容

本項(xiàng)目分為大數(shù)據(jù)分析和現(xiàn)場(chǎng)專項(xiàng)檢查兩部分，需全部完成并按要求交付成果。

（一） 大數(shù)據(jù)分析

1. 歷史數(shù)據(jù)分析：覆蓋全縣定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（含村衛(wèi)生室）。

2. 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)（***年）：按季度提取醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，重點(diǎn)關(guān)注異常結(jié)算行為：超長(zhǎng)期住院、頻繁就醫(yī)、頻繁出入院等。

3. 數(shù)據(jù)分析及應(yīng)用：每季度形成《醫(yī)?；鹗褂蔑L(fēng)險(xiǎn)分析報(bào)告》，重點(diǎn)標(biāo)注排名前***%的高風(fēng)險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。向二級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)下發(fā)《數(shù)據(jù)分析報(bào)告》，列明具體違規(guī)問(wèn)題及整改建議，推動(dòng)跟進(jìn)自查自糾整改落實(shí)。

（二）現(xiàn)場(chǎng)專項(xiàng)檢查

1. 檢查時(shí)間：***年5月—***年***月。

2. 檢查內(nèi)容：根據(jù)我局提供的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)范圍，結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在問(wèn)題負(fù)面清單，聚焦虛假診療、倒賣醫(yī)保藥品、虛假購(gòu)藥、超出醫(yī)保支付范圍等欺詐騙保行為，聚焦醫(yī)學(xué)影像檢查、臨床檢驗(yàn)、康復(fù)理療、血液透析、良性結(jié)節(jié)手術(shù)、精神疾病治療等重點(diǎn)領(lǐng)域，聚焦腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)、心血管內(nèi)科、骨科等重點(diǎn)科室，聚焦醫(yī)?；鹗褂媒痤~大、存在異常變化的重點(diǎn)藥品耗材，深挖檢查存在的過(guò)度診療、過(guò)度檢查、過(guò)度用藥以及虛記、串換藥品、醫(yī)用耗材和服務(wù)項(xiàng)目等違法違規(guī)行為，開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管專項(xiàng)檢查。

3. 交付內(nèi)容：檢查報(bào)告（電子版、紙質(zhì)版）。根據(jù)醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析，查找違規(guī)性問(wèn)題，明確違規(guī)的理由。每家現(xiàn)場(chǎng)檢查的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)出具一份報(bào)告，報(bào)告包括但不限于住院人數(shù)、醫(yī)?；鹗褂们闆r（分職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）、違規(guī)問(wèn)題、違反的規(guī)定等內(nèi)容，并附上相關(guān)佐證材料。

四、擬合作單位資格條件

（一）在國(guó)內(nèi)設(shè)立，具有獨(dú)立法人資格和獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任的能力，經(jīng)營(yíng)活動(dòng)符合國(guó)家法律法規(guī)要求；

（二）機(jī)構(gòu)內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)健全，管理和監(jiān)督制度完善；

（三）近3年內(nèi)無(wú)重大違法記錄，未被列入經(jīng)營(yíng)異常名錄或者嚴(yán)重違法失信企業(yè)名單，在行業(yè)內(nèi)信譽(yù)良好；

（四）擁有完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，具備開展醫(yī)?；饳z查所需的設(shè)施設(shè)備和專業(yè)技術(shù)能力。在本地區(qū)能夠組建具有醫(yī)學(xué)、醫(yī)保、信息、財(cái)務(wù)等專業(yè)工作背景的人員隊(duì)伍，擬開展服務(wù)的工作團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)當(dāng)包括但不限于上述專業(yè)方面的人員；

（五）檢查人員具有參與國(guó)家飛行檢查、省級(jí)飛行檢查或市縣級(jí)專項(xiàng)檢查的醫(yī)?；鸨O(jiān)管領(lǐng)域的服務(wù)經(jīng)驗(yàn)。按合作單位提供檢查人員參加過(guò)國(guó)家、省級(jí)飛行檢查、市縣級(jí)省級(jí)專項(xiàng)檢查的人數(shù)擇優(yōu)考慮；

（六）其他有關(guān)規(guī)定要求必須具備的條件。

五、報(bào)名材料

1. 營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；

2. 單位的資質(zhì)證書復(fù)印件；

3. 提供近三年內(nèi)在經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中無(wú)重大違法記錄聲明函；

4. 近兩年已完成的相關(guān)項(xiàng)目成功案例證明材料；

5. 本次醫(yī)保基金檢查方案初稿；

6. 參加檢查人員資質(zhì)證書復(fù)印件；

7. 單位在“信用中國(guó)”“中國(guó)政府采購(gòu)網(wǎng)”查詢并打印的全部信用記錄，且提供的查詢結(jié)果應(yīng)為通過(guò)上述網(wǎng)站原始頁(yè)面的打印件（或截圖）；

8. 報(bào)價(jià)函。報(bào)價(jià)函的方式采用合計(jì)報(bào)價(jià)，并進(jìn)行密封。

上述材料若非原件，則復(fù)印件應(yīng)當(dāng)加蓋單位印章。

六、發(fā)布公告的媒介

本次公告在定安縣人民政府網(wǎng)信息公開欄上發(fā)布。

七、預(yù)算金額

預(yù)算金額：***萬(wàn)元以內(nèi)。

八、報(bào)名要求

報(bào)名時(shí)間、地點(diǎn)及指定方式自公告發(fā)布之日起5日內(nèi)接受報(bào)名，以報(bào)名材料收到日期為準(zhǔn)，逾期不受理

接受報(bào)名單位：定安縣醫(yī)療保障局

報(bào)名時(shí)間：***年4月***日-***年4月***日

地址：定安縣見龍大道***號(hào)（政務(wù)服務(wù)大樓4樓）

聯(lián)系人：王璐璐? 聯(lián)系電話：***

附件：評(píng)分表

定安縣醫(yī)療保障局

*** 年4月***日

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