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　　1.臨時(shí)心臟起搏適應(yīng)癥

　　臨時(shí)心臟起搏是一種非永久性植入起搏電極導(dǎo)線的臨時(shí)性或暫時(shí)性人工心臟起搏術(shù)。起搏電極導(dǎo)線放置時(shí)間一般不超過(guò)2周，起搏器均置于體外，待達(dá)到診斷、治療和預(yù)防目的后隨即撤出起搏電極導(dǎo)線。如仍需繼續(xù)起搏治療則應(yīng)考慮置入永久性心臟起搏器。任何癥狀性或引起血流動(dòng)力學(xué)變化的心動(dòng)過(guò)緩患者都是臨時(shí)心臟起搏對(duì)象。臨時(shí)心臟起搏的目的通常分為治療、診斷和預(yù)防。

　?。?）治療方面

　　1）阿-斯綜合征發(fā)作：各種原因（急性心肌梗死、急性心肌炎、洋地黃或抗心律失常藥物等引起的中毒、電解質(zhì)紊亂等）引起的房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)功能衰竭而導(dǎo)致的心臟停搏并出現(xiàn)阿-斯綜合征發(fā)作，都是緊急臨時(shí)心臟起搏的絕對(duì)指征。

　　2）心律不穩(wěn)定的患者在安置永久心臟起搏器之前的過(guò)渡。

　　3）心臟直視手術(shù)引起的三度房室傳導(dǎo)阻滯。

　　4）藥物治療無(wú)效的由心動(dòng)過(guò)緩誘發(fā)的尖端扭轉(zhuǎn)型和（或）持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速。

　?。?）診斷方面

　　作為某些臨床診斷及電生理檢查的輔助手段。例如判斷：①竇房結(jié)功能；②房室結(jié)功能；③預(yù)激綜合征類(lèi)型；④折返性心律失常；⑤抗心律失常藥物的效果。

　?。?）預(yù)防方面

　　1）預(yù)期將出現(xiàn)明顯心動(dòng)過(guò)緩的高危患者常見(jiàn)的有急性心肌梗死的某些緩慢心律失常、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)功能不全的患者擬施行大手術(shù)及心臟介入性手術(shù)、疑有竇房結(jié)功能障礙的快速心律失?；颊哌M(jìn)行心律轉(zhuǎn)復(fù)治療、原先存在左束支阻滯的患者進(jìn)行右心導(dǎo)管檢查時(shí)。

　　2）起搏器依賴(lài)的患者在更換新心臟起搏器時(shí)的過(guò)渡。

　　2.永久心臟起搏適應(yīng)證

　　隨著起搏工程學(xué)的完善，起搏治療的適應(yīng)證逐漸擴(kuò)大。早年植入心臟起搏器的主要目的是為挽救患者的生命，目前尚包括恢復(fù)患者工作能力和生活質(zhì)量。目前主要的適應(yīng)證可以簡(jiǎn)單的概括為嚴(yán)重的心跳慢、心臟收縮無(wú)力、心跳驟停等心臟疾病。2012年美國(guó)心血管病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)/美國(guó)心律協(xié)會(huì)重新制定了植入心臟起搏器的指南。

　?。?）I類(lèi)適應(yīng)證主要包括

　　1）竇房結(jié)功能不全者①記錄到有癥狀的竇房結(jié)功能障礙，包括經(jīng)常出現(xiàn)導(dǎo)致癥狀的竇性停搏。②有癥狀的變時(shí)性不佳者。③由于某些疾病必須使用某類(lèi)藥物，而這些藥物又可引起竇性心動(dòng)過(guò)緩并產(chǎn)生癥狀者。

　　2）成人獲得性房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）者①任何阻滯部位的Ⅲ度AVB和高度AVB，并發(fā)有癥狀的心動(dòng)過(guò)緩（包括心衰）或有繼發(fā)于AVB的室性心律失常。②長(zhǎng)期服用治療其他心律失?；蚱渌膊〉乃幬铮撍幬镉挚蓪?dǎo)致Ⅲ度AVB和高度AVB（無(wú)論阻滯部位），并發(fā)有癥狀的心動(dòng)過(guò)緩者。③清醒狀態(tài)下任何阻滯部位的Ⅲ度AVB和高度AVB且無(wú)癥狀的患者，被記錄到有3秒或更長(zhǎng)的心臟停搏，或逸搏心率低于40bpm，或逸搏心律起搏點(diǎn)在竇房結(jié)以下者。④清醒狀態(tài)下任何阻滯部位的Ⅲ度AVB和高度AVB，無(wú)癥狀的心房顫動(dòng)和心動(dòng)過(guò)緩者有一個(gè)或更多至少5秒的長(zhǎng)間歇。⑤導(dǎo)管消融房室結(jié)后出現(xiàn)的任何阻滯部位的Ⅲ度AVB和高度AVB。⑥心臟外科手術(shù)后沒(méi)有可能恢復(fù)的任何阻滯部位的Ⅲ度AVB和高度AVB。⑦神經(jīng)肌肉疾病導(dǎo)致的任何阻滯部位的Ⅲ度AVB和高度AVB，如強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良、卡恩斯-塞爾綜合征（Kearn-Sayre綜合征）、假肥大性肌營(yíng)養(yǎng)障礙、腓側(cè)肌萎縮患者。⑧伴有心動(dòng)過(guò)緩癥狀的Ⅱ度AVB，無(wú)論分型或阻滯部位。⑨任何阻滯部位的無(wú)癥狀Ⅲ度房室阻滯平均心室率分或>40次/分伴有心臟增大或左室功能異?；蜃铚诜渴医Y(jié)以下者。⑩無(wú)心肌缺血下運(yùn)動(dòng)時(shí)的Ⅱ度或Ⅲ度AVB。

　　3）慢性雙分支阻滯的患者①伴有高度AVB或一過(guò)性Ⅲ度AVB。②伴有Ⅱ度Ⅱ型AVB。③伴有交替性束支阻滯。

　　4）急性心肌梗死伴房室傳導(dǎo)阻滯①ST段抬高心肌梗死后，His-Purkinje系統(tǒng)的持續(xù)性Ⅱ度AVB合并交替性束支阻滯或Ⅲ度AVB；②一過(guò)性嚴(yán)重Ⅱ度或Ⅲ度房室結(jié)下的AVB并合并有束支阻滯；

　?、鄢掷m(xù)性并有癥狀的Ⅱ度或Ⅲ度AVB。

　　5）頸動(dòng)脈竇過(guò)敏和心臟神經(jīng)性暈厥者①自發(fā)性頸動(dòng)脈刺激和頸動(dòng)脈按壓誘導(dǎo)的心室停搏時(shí)間>3s導(dǎo)致的反復(fù)性暈厥。②持續(xù)性或有癥狀的緩慢性心律失常且沒(méi)有恢復(fù)希望的心臟移植術(shù)后患者。③長(zhǎng)間歇依賴(lài)的室速，伴或不伴QT間期延長(zhǎng)者。

　　左室射血分?jǐn)?shù)≤35%，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯且QRS≥150ms，竇性心律，心功能分級(jí)（NYHA）Ⅱ、Ⅲ級(jí)或理想藥物治療后能活動(dòng)的NYHAⅣ級(jí)心力衰竭患者，應(yīng)植入CRT或CRT-ICD。

　　ICD的適應(yīng)證如下：①室顫或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室速（VT），除外其他可逆原因，導(dǎo)致心臟驟停的存活者；②有器質(zhì)性心臟病且有自發(fā)持續(xù)性VT者，無(wú)論血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定；③有暈厥史，電生理檢查明確誘發(fā)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性VT或室顫（VF）；④心肌梗死40d后，左室射血分?jǐn)?shù)≤35%，NYHAⅡ或Ⅲ級(jí)；⑤非缺血性擴(kuò)張性心肌病，左室射血分?jǐn)?shù)≤35%，NYHAⅡ或Ⅲ級(jí)；⑥心肌梗死前有左室功能不全，心肌梗死40d后，左室射血分?jǐn)?shù)≤30%，NYHAⅠ級(jí)；⑦心肌梗死后，左室射血分?jǐn)?shù)≤40%，非持續(xù)性VT或電生理檢查誘發(fā)出VF或持續(xù)性VT。

　?。?）Ⅱa類(lèi)適應(yīng)證主要包括

　　1）竇房結(jié)功能不全者①竇房結(jié)功能障礙導(dǎo)致心率<40bpm，癥狀與心動(dòng)過(guò)緩之間存在明確的證據(jù)，但無(wú)論是否記錄到心動(dòng)過(guò)緩。②有不明原因暈厥者，臨床上發(fā)現(xiàn)或電生理檢查誘發(fā)竇房結(jié)功能障礙者。

　　2）成人獲得性AVB者①無(wú)癥狀的持續(xù)性Ⅲ度AVB，逸搏心率低于40bpm不伴有心臟增大。②電生理檢查發(fā)現(xiàn)在His束內(nèi)或以下水平的無(wú)癥狀性Ⅱ度AVB。③Ⅰ度或Ⅱ度AVB伴有類(lèi)似起搏器綜合癥的血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)。④無(wú)癥狀的Ⅱ度Ⅱ型AVB，且為窄QRS波者。但當(dāng)Ⅱ度Ⅱ型AVB伴有寬QRS波者，包括右束支阻滯，則適應(yīng)證升級(jí)為Ⅰ類(lèi)。

　　3）慢性雙分支阻滯的患者①雖未證實(shí)暈厥是由AVB引起，但可排除其他原因（尤其是室性心動(dòng)過(guò)速）所引起。②雖無(wú)臨床癥狀，但電生理檢查發(fā)現(xiàn)HV間期≥100ms。③電生理檢查時(shí)，由心房起搏誘發(fā)的非生理性His束以下的阻滯。

　　反復(fù)性暈厥，沒(méi)有確切的頸動(dòng)脈刺激事件，高敏感性心臟抑制反應(yīng)心室停搏時(shí)間>3秒者，要考慮植入永久性心臟起搏器。

　　心動(dòng)過(guò)速的起搏治療僅限于導(dǎo)管消融和（或）藥物治療失敗，或不能耐受藥物副作用且反復(fù)發(fā)作的室上速患者。

　　高危的長(zhǎng)QT綜合征患者。

　　以下心衰患者可植入CRT或CRT–ICD：①左室射血分?jǐn)?shù)≤35%，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯且QRS在120ms至149ms之間，竇性心律，心功能分級(jí)（NYHA）Ⅱ、Ⅲ級(jí)或理想藥物治療后能活動(dòng)的NYHAⅣ級(jí)心力衰竭患者；②左室射血分?jǐn)?shù)≤35%，非左束支傳導(dǎo)阻滯且QRS≥150ms，竇性心律，心功能分級(jí)（NYHA）Ⅱ、Ⅲ級(jí)或理想藥物治療后能活動(dòng)的NYHAⅣ級(jí)心力衰竭患者；③理想藥物治療后左室射血分?jǐn)?shù)≤35%合并房顫的心衰患者，若需要心室起搏或符合CRT指征且房室結(jié)消融或藥物治療后可保證100%心室起搏；④理想藥物治療后左室射血分?jǐn)?shù)≤35%，且需要新裝或更換器械而且依賴(lài)心室起搏（40%）。

　　有心源性猝死（SCD）風(fēng)險(xiǎn)（主要SCD風(fēng)險(xiǎn)：心臟驟停史、自發(fā)持續(xù)性VT、自發(fā)非持續(xù)性VT、SCD家族史、暈厥、左室厚度≥30mm、運(yùn)動(dòng)時(shí)血壓反應(yīng)異常；可能的SCD風(fēng)險(xiǎn)：房顫、心肌缺血、左室流出道梗阻、突變高危、強(qiáng)競(jìng)技性體力活動(dòng)時(shí)）的梗阻性肥厚型心肌病患者應(yīng)植入DDD-ICD。

　　ICD的推薦指征如下：①非缺血性擴(kuò)張性心肌病，顯著左室功能異常，不能解釋的暈厥；②持續(xù)性室速，即使心室功能正常或接近正常；③肥厚型心肌病患者有一項(xiàng)以上主要SCD危險(xiǎn)因素；

　　④致心律失常性右室發(fā)育不良/心肌病患者有一項(xiàng)主要的SCD危險(xiǎn)因素（包括電生理檢查誘發(fā)VT，心電監(jiān)護(hù)的非持續(xù)性VT，男性，嚴(yán)重右室擴(kuò)大，廣泛右室受累，<5歲，累及左室，有心臟驟停史，不能解釋的暈厥）；⑤長(zhǎng)QT綜合征患者在應(yīng)用β受體阻滯劑時(shí)出現(xiàn)暈厥和（或）室速；⑥在院外等待心臟移植的患者；⑦Brugada綜合征有暈厥者；⑧Brugada綜合征有室速但未出現(xiàn)心臟驟停者；⑨兒茶酚胺敏感性室速患者，用β受體阻滯劑后仍出現(xiàn)暈厥和（或）室速；⑩心臟結(jié)節(jié)病、巨細(xì)胞性心肌炎、南美洲錐蟲(chóng)病患者。

　　當(dāng)然指南并未涵蓋所有的臨床情況。就某一個(gè)具體患者而言，永久心臟起搏的指征并非總是明確的。通常，不可逆性、癥狀性心動(dòng)過(guò)緩是植入永久心臟起搏器的主要指征。應(yīng)結(jié)合患者的具體病情、患者的意愿、經(jīng)濟(jì)狀況等由負(fù)責(zé)醫(yī)師做出是否需要植入永久心臟起搏器的決定。