1.血管內(nèi)輸送與定位

輸送過程：

覆膜支架通過專門的輸送系統(tǒng)（如導(dǎo)管）被送入體內(nèi)。輸送系統(tǒng)通常包括一根細(xì)長(zhǎng)的導(dǎo)管和一個(gè)推送器。

導(dǎo)管的前端被插入到患者的股動(dòng)脈或其他大血管中，然后通過血管通路逐步推進(jìn)到胸主動(dòng)脈的病變部位。

定位：

在輸送過程中，醫(yī)生會(huì)借助影像學(xué)技術(shù)（如X光透視、CT血管造影等）實(shí)時(shí)觀察導(dǎo)管的位置。

支架的定位裝置（如標(biāo)記環(huán)或放射性標(biāo)記點(diǎn)）會(huì)顯示在影像上，幫助醫(yī)生精確地將支架定位到病變部位。

2.支架釋放與展開

釋放機(jī)制：

當(dāng)導(dǎo)管到達(dá)預(yù)定位置后，醫(yī)生通過推送器將覆膜支架從導(dǎo)管中推出。

由于支架采用記憶合金材料（如鎳鈦合金），在釋放后會(huì)自動(dòng)恢復(fù)其預(yù)設(shè)的形狀。

展開過程：

支架在血管內(nèi)展開后，其金屬支架部分會(huì)緊密貼合血管壁，同時(shí)覆膜部分會(huì)覆蓋在病變部位。

支架的展開過程是通過其自身的彈性恢復(fù)力實(shí)現(xiàn)的，通常不需要額外的外力。

3.血流阻斷與通道重建

阻斷血流：

覆膜支架的覆膜部分能夠緊密貼合血管壁，形成一個(gè)密封的屏障，阻斷血流進(jìn)入病變部位（如主動(dòng)脈夾層的假腔或動(dòng)脈瘤腔）。

這樣可以防止病變部位進(jìn)一步擴(kuò)張或破裂，減少出血風(fēng)險(xiǎn)。

重建血流通道：

支架的金屬支撐結(jié)構(gòu)保持血管腔的通暢，確保血流能夠順利通過支架內(nèi)部，流向遠(yuǎn)端的器官和組織。

這有助于恢復(fù)正常的血流動(dòng)力學(xué)，改善遠(yuǎn)端器官的供血。

4.病變部位的愈合

內(nèi)皮化：

支架釋放后，血管壁會(huì)逐漸與支架表面發(fā)生反應(yīng)，形成一層內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋層。

這個(gè)過程稱為內(nèi)皮化，通常需要數(shù)周到數(shù)月的時(shí)間。

內(nèi)皮化有助于減少血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，并進(jìn)一步穩(wěn)定支架與血管壁的結(jié)合。

組織整合：

隨著時(shí)間的推移，血管壁的組織會(huì)逐漸整合到支架的金屬結(jié)構(gòu)中，形成一個(gè)穩(wěn)定的修復(fù)結(jié)構(gòu)。

這種組織整合有助于長(zhǎng)期維持支架的穩(wěn)定性和功能性。

5.分支血管的保護(hù)（可選）

分支設(shè)計(jì)：

對(duì)于一些復(fù)雜的病變，如累及主動(dòng)脈弓的病變，覆膜支架可能設(shè)計(jì)有分支結(jié)構(gòu)。

分支結(jié)構(gòu)可以是預(yù)成型的分支管，也可以是通過特殊設(shè)計(jì)的開口或窗口，用于保留重要分支血管的血流。

血流保護(hù)：

分支結(jié)構(gòu)確保血流能夠繼續(xù)流向分支血管，避免因支架覆蓋而導(dǎo)致分支血管閉塞。

這對(duì)于維持重要器官（如腦部、上肢等）的血液供應(yīng)至關(guān)重要。

1.金屬支架

材料：

通常采用鎳鈦合金（NiTi）或鈷鉻合金（CoCr）等記憶合金材料。

鎳鈦合金具有良好的形狀記憶效應(yīng)和超彈性，能夠在血管內(nèi)恢復(fù)其預(yù)設(shè)形狀，同時(shí)對(duì)血管壁的損傷較小。

鈷鉻合金則具有較高的強(qiáng)度和耐腐蝕性，能夠提供更好的支撐力。

結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)：

支架通常呈圓柱形或錐形，以適應(yīng)不同部位的血管解剖形態(tài)。

表面可能設(shè)計(jì)有多個(gè)小孔或開口，用于改善血流動(dòng)力學(xué)性能，減少對(duì)血管壁的壓迫。

功能：

提供機(jī)械支撐，防止血管壁的進(jìn)一步擴(kuò)張或塌陷。

作為覆膜的支撐結(jié)構(gòu)，確保覆膜能夠緊密貼合血管壁。

2.覆膜材料

材料：

主要采用聚酯（PET）或聚四氟乙烯（ePTFE）。

聚酯材料具有良好的生物相容性和組織相容性，能夠與血管壁形成良好的愈合界面。

聚四氟乙烯則具有優(yōu)異的抗血栓性和耐久性，能夠有效防止血液滲漏。

結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)：

覆膜通常覆蓋在金屬支架的外表面，形成一個(gè)密封的腔體。

覆膜的厚度和孔隙率可以根據(jù)具體需求進(jìn)行調(diào)整，以平衡血液阻隔效果和組織相容性。

功能：

阻斷血流進(jìn)入病變部位（如主動(dòng)脈夾層的假腔或動(dòng)脈瘤腔），防止病變進(jìn)一步惡化。

促進(jìn)血管壁與支架之間的愈合，形成穩(wěn)定的內(nèi)皮化層。

3.輸送系統(tǒng)

組成：

包括導(dǎo)管、推送器和定位裝置。

導(dǎo)管用于將支架輸送到病變部位，推送器用于將支架從導(dǎo)管中推出并釋放。

定位裝置（如標(biāo)記環(huán)或放射性標(biāo)記點(diǎn)）用于在術(shù)中精確定位支架的位置。

功能：

確保支架能夠準(zhǔn)確、安全地輸送到病變部位，并在合適的位置釋放。

通過微創(chuàng)手術(shù)的方式，減少患者的創(chuàng)傷。

4.分支結(jié)構(gòu)（可選）

設(shè)計(jì)：

部分覆膜支架可能設(shè)計(jì)有分支結(jié)構(gòu)，用于保留重要分支血管的血流。

分支結(jié)構(gòu)可以是預(yù)成型的分支管，也可以是通過特殊設(shè)計(jì)的開口或窗口。

功能：

保持分支血管的通暢，避免因支架覆蓋而導(dǎo)致分支血管閉塞。

適用于復(fù)雜的病變，如累及主動(dòng)脈弓的病變。

5.連接和固定裝置

設(shè)計(jì)：

支架的兩端可能設(shè)計(jì)有特殊的連接裝置，如倒鉤或縫線，用于固定支架。

倒鉤可以刺入血管壁，提供額外的固定力。

功能：

確保支架在血管內(nèi)穩(wěn)定固定，防止移位。

提高手術(shù)的成功率和長(zhǎng)期效果。

優(yōu)勢(shì)

微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷?。和ㄟ^血管穿刺或小切口將支架送入病變部位，避免了傳統(tǒng)開胸手術(shù)的大切口和廣泛組織損傷，減少了術(shù)后疼痛和恢復(fù)時(shí)間。

術(shù)后恢復(fù)快：由于創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復(fù)較快，住院時(shí)間相對(duì)較短，能夠更早地恢復(fù)正常生活和工作。

并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低：相比傳統(tǒng)開胸手術(shù)，胸主動(dòng)脈覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（TEVAR）的并發(fā)癥發(fā)生率較低，如降低了感染風(fēng)險(xiǎn)、減少了對(duì)心肺功能的影響等。

適應(yīng)癥廣泛：適用于多種胸主動(dòng)脈疾病，包括胸主動(dòng)脈夾層、胸主動(dòng)脈瘤等，尤其對(duì)于一些高?；颊?，如合并嚴(yán)重心肺功能不全、高齡等，手術(shù)耐受性更好。

促進(jìn)主動(dòng)脈重塑：TEVAR術(shù)后可發(fā)生真腔擴(kuò)大、假腔縮小、假腔血栓化并最終閉塞的形態(tài)學(xué)改變，這一過程稱為主動(dòng)脈重塑，有助于鞏固脆弱的血管壁，降低主動(dòng)脈發(fā)生瘤樣擴(kuò)張及破裂的風(fēng)險(xiǎn)。

技術(shù)不斷進(jìn)步：隨著技術(shù)的發(fā)展，新一代的分支型支架等產(chǎn)品不斷涌現(xiàn)，如心脈醫(yī)療的Cratos?分支型支架，其在輸送系統(tǒng)方面實(shí)現(xiàn)多項(xiàng)突破性創(chuàng)新，進(jìn)一步提升了手術(shù)的精準(zhǔn)度和安全性。

局限性

對(duì)解剖條件要求高：支架的釋放和貼合效果受血管解剖形態(tài)的影響較大，如主動(dòng)脈弓的形態(tài)、分支血管的位置等，對(duì)于一些復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，可能難以達(dá)到理想的治療效果。

存在內(nèi)漏風(fēng)險(xiǎn)：盡管技術(shù)不斷改進(jìn)，但仍存在一定比例的內(nèi)漏發(fā)生率，內(nèi)漏可能導(dǎo)致血流繼續(xù)進(jìn)入病變部位，影響治療效果。

長(zhǎng)期隨訪問題：在長(zhǎng)期隨訪中，可能出現(xiàn)一些遲發(fā)性并發(fā)癥，如遠(yuǎn)端瘤樣擴(kuò)張、支架源性新發(fā)破口（D-SINE）等，需要密切監(jiān)測(cè)和及時(shí)處理。

部分復(fù)雜病變處理困難：對(duì)于累及主動(dòng)脈弓部三分支的復(fù)雜病變，目前的覆膜支架技術(shù)仍存在挑戰(zhàn)，雖然有如PETTICOAT技術(shù)等輔助手段，但完全腔內(nèi)化精準(zhǔn)重建弓上三分支仍是全球血管外科領(lǐng)域的技術(shù)難題。

費(fèi)用較高：覆膜支架及相關(guān)手術(shù)費(fèi)用相對(duì)較高，可能給患者帶來一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

術(shù)前注意事項(xiàng)

充分評(píng)估：術(shù)前需對(duì)患者進(jìn)行全面的身體檢查和各項(xiàng)檢驗(yàn)，包括CTA或MRA檢查，以評(píng)估主動(dòng)脈病變的解剖結(jié)構(gòu)，選擇合適的支架型號(hào)。

抗凝治療：術(shù)前應(yīng)先行抗凝治療，以預(yù)防血栓的形成。

皮膚準(zhǔn)備：清除手術(shù)部位的皮膚和毛發(fā)，并使用無菌覆蓋物遮蓋，以防止外來感染。

血壓和心率控制：手術(shù)過程中需要嚴(yán)格控制體內(nèi)的血壓和心率，并根據(jù)病情進(jìn)行必要的藥物治療。

術(shù)中注意事項(xiàng)

導(dǎo)絲和導(dǎo)管操作：在操作過程中如遇到阻力，不可強(qiáng)行推送導(dǎo)絲或輸送系統(tǒng)，尤其是在血管狹窄、血栓、鈣化等情況時(shí)。

支架位置確認(rèn)：在釋放支架前，需反復(fù)確認(rèn)支架的位置，確保支架覆膜近端標(biāo)記釋放時(shí)應(yīng)在左鎖骨下動(dòng)脈開口以遠(yuǎn)的錨定區(qū)內(nèi)，遠(yuǎn)端固定在夾層破口以遠(yuǎn)的真腔內(nèi)。

支架釋放技巧：透視監(jiān)測(cè)下，固定傳輸系統(tǒng)的支撐器導(dǎo)管尾端，撤傳輸系統(tǒng)的鞘管釋放支架。釋放過程中要確保支架位置準(zhǔn)確無誤，避免覆蓋重要血管開口。

避免脊髓損傷：盡量避免將支架放置于胸腰段（胸8至腰2水平），以降低脊髓缺血的風(fēng)險(xiǎn)。

術(shù)后注意事項(xiàng)

密切監(jiān)測(cè)：術(shù)后需在監(jiān)護(hù)病房監(jiān)測(cè)24~48小時(shí)，觀察患者的一般情況、呼吸、心率、血壓和尿量等。

抗生素使用：常規(guī)靜脈使用抗生素4~6天，再改用口服抗生素1周。

并發(fā)癥觀察：術(shù)后需密切觀察有無內(nèi)漏、支架移位、脊髓損傷等并發(fā)癥。

生活方式調(diào)整：遵循醫(yī)生的指示，按時(shí)服用藥物，并注意生活方式的調(diào)整，如合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等。

長(zhǎng)期隨訪

定期復(fù)查：術(shù)后需要定期進(jìn)行影像學(xué)檢查，如CT、MRI等，監(jiān)測(cè)支架的位置、貼合情況以及有無內(nèi)漏等。

關(guān)注癥狀：若出現(xiàn)異常癥狀，如持續(xù)性疼痛、肢體麻木等，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。

1.胸主動(dòng)脈夾層

適應(yīng)癥：

對(duì)于急性B型主動(dòng)脈夾層（Stanford B型），如果患者出現(xiàn)持續(xù)性疼痛、器官缺血、主動(dòng)脈擴(kuò)張或夾層破裂風(fēng)險(xiǎn)，可考慮使用胸主動(dòng)脈覆膜支架進(jìn)行腔內(nèi)修復(fù)。

對(duì)于慢性B型主動(dòng)脈夾層，若夾層假腔持續(xù)增大或出現(xiàn)并發(fā)癥，也可采用覆膜支架治療。

手術(shù)方法：

通過血管穿刺或小切口將覆膜支架送入病變部位，釋放支架后，覆膜部分阻斷血流進(jìn)入假腔，金屬支架支撐真腔，恢復(fù)血流。

2.胸主動(dòng)脈瘤

適應(yīng)癥：

對(duì)于胸主動(dòng)脈瘤，當(dāng)瘤體直徑≥6 cm時(shí)，可考慮使用覆膜支架進(jìn)行腔內(nèi)修復(fù)。

對(duì)于一些高?；颊撸ㄈ绾喜?yán)重心肺功能不全、高齡等），覆膜支架手術(shù)耐受性更好。

手術(shù)方法：

根據(jù)主動(dòng)脈瘤的位置和形態(tài)，選擇合適的覆膜支架，通過微創(chuàng)手術(shù)將其放置在病變部位，阻斷血流進(jìn)入瘤體，防止瘤體進(jìn)一步擴(kuò)張或破裂。

3.復(fù)雜病變的處理

分支型支架的應(yīng)用：

對(duì)于累及主動(dòng)脈弓部的復(fù)雜病變，如弓上三分支受累，新一代分支型覆膜支架（如心脈醫(yī)療的Cratos?分支型支架）可更好地保留分支血管的血流。

這些分支型支架通過特殊設(shè)計(jì)的分支結(jié)構(gòu)，確保重要分支血管的通暢，減少術(shù)后并發(fā)癥。

4.臨床指南與專家共識(shí)

2022 ACC/AHA指南：

指南建議，對(duì)于解剖結(jié)構(gòu)合適的胸主動(dòng)脈瘤或夾層患者，覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)是一種合理的選擇。

對(duì)于急性B型主動(dòng)脈夾層，若患者有高危特征（如破裂風(fēng)險(xiǎn)、器官缺血等），優(yōu)先考慮覆膜支架治療。

多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的重要性：

指南強(qiáng)調(diào)，覆膜支架手術(shù)應(yīng)在擁有經(jīng)驗(yàn)豐富的多學(xué)科主動(dòng)脈團(tuán)隊(duì)的中心進(jìn)行，以提高手術(shù)成功率和患者預(yù)后。

5.術(shù)后管理與隨訪

術(shù)后監(jiān)測(cè)：

術(shù)后需要定期進(jìn)行影像學(xué)檢查（如CT、MRI等），監(jiān)測(cè)支架的位置、貼合情況以及有無內(nèi)漏。

對(duì)于術(shù)后可能出現(xiàn)的遲發(fā)性并發(fā)癥（如遠(yuǎn)端瘤樣擴(kuò)張、支架源性新發(fā)破口等），需密切監(jiān)測(cè)并及時(shí)處理。

長(zhǎng)期隨訪：

患者需長(zhǎng)期隨訪，定期評(píng)估主動(dòng)脈的形態(tài)和功能，以及支架的長(zhǎng)期效果。

1.神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥

腦卒中：TEVAR手術(shù)中腦卒中的發(fā)生率在1.2%到8.2%之間。這可能由主動(dòng)脈弓和大血管的操作導(dǎo)致的栓塞引起，尤其是在急性主動(dòng)脈夾層或主動(dòng)脈弓部有大量動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的患者中風(fēng)險(xiǎn)更高。

脊髓缺血：盡管TEVAR相較于開放手術(shù)顯著降低了脊髓缺血（如截癱）的風(fēng)險(xiǎn)，但在某些情況下，如覆蓋過多的肋間動(dòng)脈，仍可能發(fā)生。

2.內(nèi)漏

內(nèi)漏是TEVAR術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，包括Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型內(nèi)漏。內(nèi)漏可能導(dǎo)致血流繼續(xù)進(jìn)入病變部位，影響治療效果，需要進(jìn)一步干預(yù)。

3.支架相關(guān)問題

支架移位或錯(cuò)誤部署：支架可能在術(shù)后發(fā)生移位或未正確部署，這可能需要進(jìn)一步的介入治療。

支架塌陷：這是一種罕見但嚴(yán)重的并發(fā)癥，多發(fā)生在年輕患者中，尤其是因創(chuàng)傷性主動(dòng)脈夾層接受治療的患者。

4.血管通路和器械輸送相關(guān)損傷

血管通路并發(fā)癥包括動(dòng)脈夾層、破裂、穿孔和遠(yuǎn)端血栓栓塞。這些并發(fā)癥可能需要緊急開放手術(shù)修復(fù)。

器械輸送過程中可能損傷血管，導(dǎo)致嚴(yán)重的出血或器官缺血。

5.腎功能損傷

急性腎損傷（AKI）是TEVAR術(shù)后常見的并發(fā)癥，發(fā)生率在1%到34%之間。這可能與患者本身存在高血壓或慢性腎功能不全有關(guān)，此外，造影劑的使用也可能增加AKI的風(fēng)險(xiǎn)。

6.其他并發(fā)癥

逆行性夾層：在TEVAR術(shù)后，逆行性夾層可能在數(shù)小時(shí)甚至一個(gè)月內(nèi)發(fā)生，這是一種可能危及生命的情況。

主動(dòng)脈相關(guān)并發(fā)癥：如主動(dòng)脈食管瘺或主動(dòng)脈支氣管瘺等罕見但嚴(yán)重的并發(fā)癥。