穿刺：在X線或B超的引導(dǎo)下，醫(yī)生會(huì)選擇一個(gè)合適的穿刺點(diǎn)，通常是在右腋中線第7-9肋間隙，進(jìn)行局部麻醉后，使用穿刺針穿透皮膚、胸壁或腹壁，穿刺到肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的膽管中。

膽汁抽取和細(xì)菌培養(yǎng)：穿刺成功后，醫(yī)生會(huì)固定針頭，抽出部分膽汁進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，以便于后續(xù)的感染控制和治療。

造影劑注入：在確認(rèn)穿刺針進(jìn)入膽道后，醫(yī)生會(huì)注入造影劑進(jìn)行膽管造影，通過X線監(jiān)視下觀察造影劑在膽道中的流動(dòng)情況，了解阻塞情況及是否有造影劑外溢等情況。

膽管顯影：使用稀釋的對(duì)比劑進(jìn)行膽道造影，以避免影響后續(xù)導(dǎo)絲和導(dǎo)管的操作。膽管顯影特征為緩慢流動(dòng)的樹枝狀影像，這有助于確定膽管的位置和狀態(tài)。

引流管放置：在造影確認(rèn)膽道位置后，可能會(huì)通過穿刺針?biāo)腿肱涮椎亩虒?dǎo)絲或其他規(guī)格匹配的導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲送入配套的導(dǎo)入鞘或造影導(dǎo)管，進(jìn)行膽汁引流。

支架植入：在某些情況下，可能需要留置T管或植入膽管支架，以進(jìn)行膽汁引流，緩解膽道梗阻，改善黃疸癥狀。

臨床意義：經(jīng)皮肝穿刺膽管造影術(shù)（PTCD）不僅可以用于診斷，還可用于治療，如減壓、減黃，緩解癥狀，改善全身情況，進(jìn)行擇期手術(shù)，增加手術(shù)安全性，減少并發(fā)癥，降低死亡率。

操作簡(jiǎn)便且成功率高：PTC通常在X線電視或B超監(jiān)視下進(jìn)行，利用特制的穿刺針經(jīng)皮穿入肝內(nèi)膽管，再將造影劑直接注入膽道，使肝內(nèi)外膽管迅速顯影。這種方法操作簡(jiǎn)便，成功率較高，尤其適用于有膽管擴(kuò)張的患者。

適應(yīng)癥廣泛：PTC主要用于診斷膽道系統(tǒng)疾病，如梗阻性黃疸、肝內(nèi)膽管結(jié)石和膽管狹窄等。此外，它還可以用于術(shù)前準(zhǔn)備、急性膽道感染治療、膽道重建等。

并發(fā)癥較少：盡管PTC是一種有創(chuàng)性檢查，但其并發(fā)癥相對(duì)較少，包括膽汁漏、出血和膽道感染等。術(shù)前應(yīng)進(jìn)行凝血功能檢查，并注射維生素K以預(yù)防出血。

設(shè)備和方法改進(jìn)：為了提高PTC技術(shù)的準(zhǔn)確性和安全性，一些改進(jìn)措施被提出。例如，在沒有電視監(jiān)控或B超引導(dǎo)的醫(yī)院中實(shí)施PTC時(shí)，可以使用5～6號(hào)腎囊封閉針，并在X線熒光屏下進(jìn)行操作。此外，穿刺點(diǎn)的選擇和針頭的定位也經(jīng)過優(yōu)化，以減少誤操作的風(fēng)險(xiǎn)。

影像學(xué)優(yōu)勢(shì)：PTC能夠清晰顯示肝內(nèi)外膽管的情況，包括病變部位、范圍、程度和性質(zhì)等，有助于膽道疾病的診斷和鑒別診斷。通過注入造影劑，可以充分顯示結(jié)石與病變膽管的整體關(guān)系。

禁忌癥明確：PTC有一些禁忌癥，包括嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙、急性化膿性梗阻性膽管炎、肝腎功能衰竭以及大量腹水等。

術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后護(hù)理：在進(jìn)行PTC前，需進(jìn)行一系列準(zhǔn)備工作，如清潔灌腸、給鎮(zhèn)靜劑、碘過敏試驗(yàn)、凝血酶原測(cè)定等。術(shù)后需密切監(jiān)測(cè)患者的血壓、脈搏變化和腹痛情況，并注意防止導(dǎo)管脫落和阻塞。

梗阻性黃疸的診斷：主要用于梗阻性黃疸病人，以了解膽道梗阻部位、范圍和原因。

膽道梗阻的定位和性質(zhì)判斷：用于鑒別肝內(nèi)膽汁淤積或肝外膽管阻塞性黃疸，明確膽管梗阻的部位、性質(zhì)和范圍。

膽管癌和壺腹周圍癌的診斷：疑為膽管癌、壺腹周圍癌情況者，需進(jìn)行鑒別診斷及確定腫瘤的部位和阻塞情況。

膽管損傷和膽管狹窄的診斷：適用于膽管損傷、膽管狹窄者。

經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽胰管造影失敗者的診斷：適用于經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽胰管造影失敗者。

膽道引流：在PTC的基礎(chǔ)上，將膽汁引流到體外，用于膽道梗阻的減壓和治療。

膽道疾病的治療：通過引流管行化療、放療、溶石、細(xì)胞學(xué)檢查及經(jīng)皮行纖維膽道鏡取石等。

術(shù)前準(zhǔn)備：用于深度黃疸病人的術(shù)前準(zhǔn)備，包括良性和惡性疾病。

急性膽道感染的治療：如急性梗阻性化膿性膽管炎，行急癥膽道減壓引流，使急癥手術(shù)轉(zhuǎn)為擇期手術(shù)。

良性膽道狹窄的治療：適用于經(jīng)多次膽道修補(bǔ)、膽道重建及膽腸吻合口狹窄等情況。

膽管造影：通過將造影劑注入膽管，通過X射線或其他影像學(xué)方法觀察膽管的形態(tài)和功能。

原因不明的阻塞性黃疸：需要鑒別肝內(nèi)膽汁淤滯或肝外膽管阻塞性黃疸的患者。

多次膽道手術(shù)后的膽管梗阻：有膽管梗阻、肝內(nèi)膽管狹窄或擴(kuò)張、原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石伴有黃疸者。

膽管癌和壺腹周圍癌的鑒別診斷：疑為膽管癌、壺腹周圍癌情況者，需進(jìn)行鑒別診斷及確定腫瘤的部位和阻塞情況者。

膽管損傷和膽管狹窄：適用于膽管損傷、膽管狹窄者。

經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽胰管造影失敗者：適用于經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽胰管造影失敗者。

晚期腫瘤引起的惡性膽道梗阻：行姑息性膽道引流。

深度黃疸病人的術(shù)前準(zhǔn)備：包括良性和惡性疾病。

急性膽道感染：如急性梗阻性化膿性膽管炎，行急癥膽道減壓引流，使急癥手術(shù)轉(zhuǎn)為擇期手術(shù)。

良性膽道狹窄：經(jīng)多次膽道修補(bǔ)，膽道重建及膽腸吻合口狹窄等。

通過引流管行化療、放療、溶石、細(xì)胞學(xué)檢查及經(jīng)皮行纖維膽道鏡取石等。

懷疑膽管結(jié)石、膽道畸形、膽道腫瘤的阻塞性黃疸患者。

膽道術(shù)后仍存在膽道狹窄的探查。

適應(yīng)癥與禁忌癥：

適應(yīng)癥：PTC適用于原因不明的阻塞性黃疸、多次膽道手術(shù)后有膽管梗阻、肝內(nèi)膽管狹窄或擴(kuò)張、原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石伴有黃疸、膽管損傷、膽管狹窄以及內(nèi)鏡逆行膽胰管造影失敗等情況。

禁忌癥：對(duì)碘過敏、出血傾向、穿刺部位感染、近期膽道感染病史、全身衰竭、腹水、重度黃疸（除立即行膽管引流外）、肝內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移性腫瘤、包囊蟲病、不合作者以及先天性膽道閉鎖。

術(shù)前準(zhǔn)備：

檢查凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間，并使用抗生素和甲硝唑。

進(jìn)行腹部透視，觀察肝下有無充氣腸管，以免穿刺時(shí)誤傷。

禁食并給予鎮(zhèn)靜劑，但禁用嗎啡，以免引起括約肌痙攣。

穿刺針的選擇：

常用的穿刺針包括5.5或6號(hào)細(xì)長(zhǎng)針，或長(zhǎng)15cm、外徑0.7mm、內(nèi)徑0.5mm，針頭斜面30°的穿刺針，配有可曲性很強(qiáng)的鋼針芯。

另外，也有使用22G Chiba針在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺擴(kuò)張的膽管。

穿刺點(diǎn)的選擇：

穿刺點(diǎn)一般選擇在右腋中線8～9肋或9～10肋間隙，有條件時(shí)最好在X線監(jiān)視下直接觀察肝臟的變異，調(diào)整穿刺點(diǎn)的高低、方向及進(jìn)針深度。

右側(cè)腋中線法、右側(cè)鎖骨中線法、劍突下法等都是常見的穿刺點(diǎn)選擇方法。

穿刺方法：

穿刺方法需在局麻或手術(shù)臺(tái)上進(jìn)行，確保針尖位于肝左、肝右膽管匯合處上方，避開肝外膽管與膽囊。

在透視監(jiān)視下，邊緩慢退針邊緩慢注入少量對(duì)比劑，一旦顯示器上顯示對(duì)比劑進(jìn)入膽管內(nèi)即固定穿刺針。

造影攝像：

注入造影劑顯示膽管樹，拔針前盡量抽吸膽汁和造影劑。

對(duì)梗阻性黃疸的病人，確定已刺入膽管后，應(yīng)待膽汁流出30～40ml之后再注入造影劑，注入的量以肝膽系顯示清楚滿意為止。

注意事項(xiàng)：

避免注入造影劑時(shí)造成膽道高壓，因可造成造影劑和膽汁沿針頭周圍漏入腹腔，造成局部膽汁性腹膜炎。

術(shù)后需觀察腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張等腹膜炎體征，記錄膽汁引流量及顏色、性質(zhì)，妥善固定引流管，防止脫出和折斷。